Niealkoholowe stłuszczenie wątroby

Kolejny już raz kusi mnie, aby zacząć tekst od stwierdzenia, że lawinowo rośnie liczba pacjentów z … no właśnie tym razem problemami z wątrobą. Jedną z chorób, o których mówi się ostatnio coraz częściej jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD– Non-Alkoholic Fatty Liver Disease). Problem jest na tyle poważny i narastający, że Polskie Towarzystwo Gastroenterologii powołało w 2018 roku grupę ekspertów, mającą przygotować wytyczne wraz z innymi specjalistami, aby lekarze pierwszego kontaktu szybciej ją diagnozowali. Niestety pandemia nie pomogła. Po pierwsze obniżyła się diagnostyka wszelkich chorób, po drugie nasza „populacyjna” masa ciała wzrosła.

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby

Choroba ta polega na nadmiarowym gromadzeniu lipidów w komórkach wątroby (hepatocytach). Powoduje to jej rozrost, przeładowanie, uszkodzenie, co może się wiązać z nieprawidłowymi poziomami transaminaz AST i ALT w surowicy. W przypadku stłuszczenie ze stanami zapalnymi dojść może do postępującego zwłóknienia, a nawet nowotworu wątroby. NAFLD jest najczęstszą przyczyną podwyższonej aktywności aminotransferaz i najczęstszą chorobą wątroby w krajach rozwiniętych (od 17 do 46% populacji!!). Niestety NAFLD jest dość trudne do diagnozy, ponieważ nie daje szczególnych objawów klinicznych, a świadomość społeczna jest niska. Warto jednak rozmawiać na ten temat, ponieważ brak jest w pełni skutecznych terapii. Im szybciej wprowadzi się modyfikacje stylu życia, tym lepiej dla chorych.

Pisząc o niealkoholowym stłuszczeniu wątroby, nie mogę pominąć całego zespołu metabolicznego, który jest ściśle powiązany zarówno z NAFLD jak i innymi chorobami mogącymi prowadzić do stłuszczenia. Zespół metaboliczny to między innymi: otyłość brzuszna, cukrzyca typu II czy dyslipidemie. Stłuszczenie wątroby diagnozowane jest u prawie 90% pacjentów z BMI powyżej 40. Stwierdza się je również u około 60% chorych na cukrzycę typu II i 50% pacjentów z dyslipidemią. Inne czynniki ryzyka to bycie mężczyzną, starszy wiek i latynoskie pochodzenie.

Zespół metaboliczny

Zespół metaboliczny dotyka w Polsce ponad 26% populacji (8 mln ludzi), a jest on ściśle z NAFLD związany. Na przykład choroba niedokrwienna serca i miażdżyca naczyń krwionośnych jest jedną z głównych przyczyn przedwczesnej umieralności w Polsce. Nasila się ona wraz ze wzrostem poziomu cholesterolu, trójglicerydów i chomocysteiny we krwi. Te z kolei występują częściej u chorych na NAFLD. Podobnie ma się sytuacja zdrowotna u chorych na nowotwory (szczególnie rak jelita grubego i piersi łączymy z występowaniem stłuszczenia wątroby). To również wyższe stężenie glukozy (w pierwszej fazie choroby dotyczy to glikemii poposiłkowej, a pacjenci na czczo mogą mieć odpowiednie stężenie we krwi, dlatego warto zbadać poziom hemoglobiny glikowanej), insulinooporności, podwyższonego stężenia kwasu moczowego, a niekiedy (ale rzadziej) pojawiają się takie choroby jak: obturacyjny bezdech senny, zespół policystycznych jajników i nadciśnienie (które z kolei przyspiesza o 50% rozwój zwłóknienia wątroby).

Dlatego zaleca się badanie enzymów wątrobowych AST, ALT oraz GGTP i ewentualne badanie USG u osób z czynnikami ryzyka (mających przynajmniej 2 objawy zespołu metabolicznego):

– u kobiet obwód talii większy lub równy 80 cm

– u mężczyzn >= 94 cm,

– ciśnienie krwi powyżej 130/85 mmhg (lub przyjmowanie przez nich leków na obniżenie ciśnienia)

– glukoza na czczo powyżej 100 mg/ dl (lub przyjmowanie leków na obniżenie poziomu glukozy),

– trójglicerydy > 150 mg/dl (lub przyjmowanie leków obniżających ich poziom),

– HDL <50 mg /dl.

Aby mówić o niealkoholowym stłuszczeniu wątroby, należy wykluczyć  nadmierne spożywanie alkoholu (to jest >20g alkoholu dziennie przez kobiety i 30 g czystego alkoholu przez mężczyzn) oraz przyjmowanie leków uszkadzających wątrobę, ewentualne zapalenia wątroby.

Diagnoza i co dalej?

Pamiętajmy także, że wątrobie przypisuje się blisko 500 różnych funkcji, a jej kondycja wpływa na cały nasz organizm, dlatego należy o nią zadbać. Jeżeli poziom uszkodzenia nie jest silny, zalecenie brzmi: dieta i zmiana stylu życia oraz badanie kontrolne za rok. No więc powiem, co oznacza dieta.

– Zaprzestanie picia alkoholu i palenia.

– Dążenie do zmniejszenia kaloryczności diety nawet do 30% kaloryczności (dzięki temu redukcja masy ciała wyniesie ok. 0,5 kg na tydzień. Uwaga – za szybkie chudnięcie prowadzi do przyspieszenia stłuszczenia!)

– eliminacja cukrów prostych, tłuszczów pochodzenia zwierzęcego,

– wprowadzenie do diety warzyw i niewielkiej ilości owoców oraz dobrej jakości tłuszczów roślinnych,

– badania wykazują skuteczność diety śródziemnomorskiej nawet bez redukcji masy ciała.

– wprowadzenie aktywności fizycznej*.

– probiotykoterapia.

Oczywiście, jako część zespołu metabolicznego dieta musi być dobrana z uwzględnieniem współistniejących chorób. Na przykład ograniczenie spożycia sodu w przypadku nadciśnienia lub większa uważność na źródło węglowodanów w przypadku insulinooporności i cukrzycy typu II.

*Ćwiczenia fizyczne poprawiają obraz wątroby oraz obniżają markery uszkodzenia wątroby. Analiza 19 badań klinicznych z randomizacją wykazuje dużą skuteczność aerobowych ćwiczeń i zmiany sposobu żywienia, dzięki czemu obniżony jest poziom ALT.

Probiotykoterapia

Wydaje mi się, że zalecenia dotyczące ograniczenia kaloryczności czy konieczność wprowadzenia aktywności fizycznej są jasne i nie trzeba ich rozwijać. Probiotykoterapia jest dość nową metodą terapeutyczną, dlatego chciałabym nieco rozwinąć jej temat.

Probiotyki, zgodnie z definicją WHO to żywe mikroorganizmy, które podane w odpowiedniej ilości wywierają korzystny wpływ na nasz organizm. Aby były one skuteczne, muszą być odpowiednio przebadane. Przyjmowane w mającej kliniczne znaczenie dawce (nie wystarczy symboliczna ilość lub nietrwały preparat z nieznaną finalną liczną mikroorganizmów). Dobrze skutkują również złożone wieloszczepowe preparaty. Ja ufam bardzo preparatowi Vivomixx (o którym pisałam już przy okazji terapii IBS ). Ma on mieszaninę ośmiu szczepów bakterii funkcjonującą pod nazwą De Simone Formulation. Skuteczność tego probiotyku wykazały m.in. dwa badania (z 2014 roku na dzieciach z otyłością i z 2019 roku u pacjentów z NFALD). W obu przypadkach u pacjentów zaobserowano zmniejszony poziom stłuszczenia wątroby i poprawę jej histopatologii. U dorosłych zbadano również i stwierdzono obniżenie poziomu ALT i leptyny oraz cytokin i TNF-. Co więcej, badania również pokazują, że zmniejszona jest konieczność hospitalizacji u pacjentów z marskością).

Dlaczego probiotyki działają w chorobach wątroby? Piszę już nie tylko o niealkoholowym stłuszczeniu wątroby, ponieważ ich suplementacji jest zalecana także w przypadku encefalopatii wątrobowej czy marskości wątroby. Otóż nieodpowiednia bariera jelitowa wpływa na rozwój wielu chorób – w tym także chorób wątroby. Ponadto, jak pokazują badania, dysbioza towarzyszy także innym wspominanym przeze mnie powyżej chorobom. Między innymi cukrzycy typu II, miażdżycy czy otyłości (a także chorym na zapalenie trzustki i woreczka żółciowego czy celiaklię). Także kolejny raz zachęcam o mądre zadbanie o mikrobiotę jelitową!